Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей 14. 00. 35. детская хирургия - страница 3



Как видно из таблицы, более тяжелые повреждения отмечались у детей младшего возраста. Данные подтверждены расчетом критерия χ2 с поправкой Йейтса (p<0,05). У детей до 7 лет достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа B и С по сравнению с детьми старшего возраста.


Выявлены возрастные особенности клинических проявлений изолированных повреждений спинного мозга с использованием критерия χ2. У пациентов младшей группы достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с детьми старше 7 лет, отмечалось затруднение при передвижении (71,4% и 30,9% соответственно в I и II группах). Чаще выявлялся более грубый неврологический дефицит A, B, C, D по Frankel (соответственно 76,2% и 31,6% по I и II группам), параличи, парезы конечностей (соответственно 76,2% и 30,9% соответственно по I и II группам), патологические стопные знаки (соответственно 38,1% и 13,2% по I и II группам). Среди пациентов II группы сравнительно с I достоверно чаще наблюдались (р<0,05): преходящая слабость в конечностях (соответственно 52,4% и 93,4% по I и II группам), боль в месте травмы (71,4% и 96,3% соответственно по I и II группам), боль при пальпации (76,2% и 96,3% по I и II группам), неврологический дефицит соответствовал типу E по Frankel (23,8% и 68,4% соответственно по I и II группам), нарушения чувствительности отмечены (соответственно 19,1% и 41,2% по I и II группам).

Проведен анализ клинических данных с использованием статистического последовательного анализа Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку. Каждый клинический симптом получил свое бальное значение. Признак, характерный для ушиба спинного мозга, оценивался со знаком «-», признак, характерный для сотрясения спинного мозга получал значение со знаком «+». На основании полученных данных составлена диагностическая таблица (приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12. 2007), для проведения оценки степени тяжести повреждения спинного мозга. После ее заполнения, необходимо суммировать полученные баллы. Значение «0» свидетельствует о 50% вероятности сотрясения и ушиба спинного мозга. При оценке 13 баллов – вероятность установления степени повреждения спинного мозга соответствует 95%, причем положительная сумма говорит о сотрясении спинного мозга, отрицательная сумма баллов об ушибе спинного мозга. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) – с 95,3% до 99,8%.

Анализ особенностей диагностики показал, что клинический метод диагностики имеет Se =100%, Sp = 99%; Ас 99,8%; F(-)=0; F(+)=0,6; PV(-) =100%; PV(+)= 99,4%; LR+= 333,3 LR-=0. При более детальном анализе установлено, что степень повреждения спинного мозга у детей с изолированным повреждением спинного мозга (синдромом SCIWORA) не всегда устанавливалась верно. Это связано с быстрой динамикой неврологических симптомов у части детей с повреждением типа D по Frankel. Такие повреждения (n=50), оценивались как ушиб спинного мозга, в то время как у 25 пациентов полный регресс неврологического дефицита занял 72 часа, и данные повреждения квалифицировались как сотрясение спинного мозга. У двух пациентов с повреждением типа Е по Frankel при проведении ЭНМГ выявлены признаки радикулопатии, не совпадающих с местом приложения травмы. Данные повреждения следовало трактовать как субклинические проявления многоочагового повреждения спинного мозга. При оценке тяжести повреждения спинного мозга у детей с синдромом SCIWORA Se = 94,7%; Sp = 95,3%; Ас = 95,3%; F(-) =5,3%; F(+)= 65,8%; PV(+) = 59,1%; PV(-) = 99,6%; LR+=20,6 LR-=0,06.

Проведение ЭНМГ позволяет уточнить степень повреждения спинного мозга у детей. Sp=0; Se=98,2%; Ac= 98,2%; F(-)= 1,8%; F(+) = 0; PV(+)= 100%; PV(-)= 0; LR+= 100;LR-=0.

Части пострадавших (n=49) с целью изучения возможных нарушений функции тазовых органов при изолированных и сочетанных повреждениях позвоночника и спинного мозга проводилось уродинамическое исследование. Установлено, что для повреждений спинного мозга с нарушением проводимости характерен арефлекторный или гипорефлекторный тип нарушений уродинамики. Для ушиба и сотрясения спинного мозга характерен гиперрефлекторный тип. Таким образом, уродинамическое исследование может использоваться как один из экспертных методов оценки тяжести повреждения спинного мозга у детей, который как в ранние сроки, так и в динамике с достаточно высокой точностью характеризует неврологические нарушения функции тазовых органов и фазность их течения в зависимости от степени повреждения спинного мозга (сотрясение, ушиб или повреждение мозга с нарушением проводимости). (Se =100%; Sp =0; Ac = 100% LR+=100, LR-=0.).

Детям с изолированными повреждениями спинного мозга проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 73±0,5, при выписке составлял 91±0,3 При этом эффективность лечения была доказана (р>0.

При анализе особенностей клинических проявлений и диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей установлено, что клинические проявления повреждения спинного мозга во многом зависят от стабильности позвоночно-двигательного сегмента. В таблице 4 представлены степени повреждения спинного мозга при осложненной травме позвоночника.

^ Таблица 4

Степень повреждения спинного мозга в зависимости от стабильности позвоночно-двигательного сегмента

^ Повреждение позвоночника

Возраст

Тип повреждения спинного мозга

Всего

A

B

C

D

E




Стабильные

До 7 лет







1

1

4

6

Старше 7 лет







5

11

54

70

Нестабильные

До 7 лет

1

1










2

Старше 7 лет

4

2

4

1




11

Всего




5

3

10

13

58

89

0915515158860215.html
0915673674658936.html
0915846533468042.html
0915980480670933.html
0916063702025627.html